DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE PRAWO DO ŒŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

Osoby, które nie zostaną pozytywnie zweryfikowane przez system eWUŚŒ (eWUŒŚ - Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Œwiadczeniobiorców) zobowiązane są do okazania dokumentu potwierdzającego uprawnienia do bezpłatnych œświadczeń bądŸ podpisania gotowego oœwiadczenia. W przeciwnym wypadku zostaną obciążone kosztami udzielonych œświadczeń. Do czasu wydania ubezpieczonemu Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego dokumentami potwierdzającymi ubezpieczenie zdrowotne w Narodowym Funduszu Zdrowia są m.in.:

dla osoby zatrudnionej na podstawie umowy o pracę:

  • druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualnie potwierdzony raport miesięczny ZUS RMUA wydany przez pracodawcę (nie dotyczy osób na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni)
  • aktualne zaœwiadczenie z zakładu pracy
  • legitymacja ubezpieczeniowa z aktualną datą i pieczątką pracodawcy

 

dla osoby prowadzącej działalnoœć gospodarczą:

  • druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne

dla osoby ubezpieczonej w KRUS:

  • zaœwiadczenie lub legitymacja aktualnie podstemplowana przez KRUS (dowód wpłaty w przypadku prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej)

dla emerytów i rencistów:

  • legitymacja emeryta/rencisty (w przypadku legitymacji wydanej przez ZUS powinna zawierać oznaczenie oddziału wojewódzkiego NFZ 3 i 4 cyfra numeru legitymacji)
  • zaœwiadczenie z ZUS lub KRUS (WBE, ZER MSWiA...)
  • aktualny odcinek emerytury lub renty (obecnie ZUS wydaje 1 raz w roku)
  • zgodnie z art. 240 ust 2 może być to wyciąg (ale ze wskazaniem w tytule przelewu kwoty potrąconej składki i kodu oddziału NFZ)

dla osoby zarejestrowanej jako bezrobotna:

  • aktualne zaœwiadczenie z Urzędu Pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego

dla osoby dobrowolnie ubezpieczonej:

  • umowa zawarta z NFZ i dokument ZUS potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki zdrowotnej

dla członka rodziny ubezpieczonego:

  • dowód opłacenia składki przez głównego płatnika oraz dowód zgłoszenia do ubezpieczenia członka rodziny (np. druki: ZUS RMUA + ZUS ZCZA lub ZUS ZCNA)
  • legitymacja rodzinna z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy
  • aktualne zaœwiadczenie wydane przez pracodawcę
  • legitymacja emeryta/rencisty z wpisanymi członkami rodziny podlegającymi ubezpieczeniu, potwierdzająca dokonanie zgłoszenia w dniu 1 stycznia 1999 roku lub póŸniej, wraz z aktualnym odcinkiem wypłaty œwiadczenia (dotyczy tylko KRUS, w pozostałych przypadkach płatnik wydaje zaœwiadczenia o członkach rodziny zgłoszonych do ubezpieczenia zdrowotnego)

dla uczniów i studentów:

  • dokumenty jak dla innych członków rodziny oraz aktualna legitymacja uczniowska lub studencka ( dla osób po 18 roku życia)

 

Ponadto uprawnienia do korzystania ze œświadczeń mają także inne osoby, za okazaniem m.in. następujących dokumentów:

  • osoby spełniające kryteria dochodowe, o których mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej
  • decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy

osoby uprawnione do œświadczeń na podstawie przepisów o koordynacji:

  • poœwiadczenie wydane przez NFZ (w przypadku zamieszkiwania na terenie RP)
  • EKUZ (lub certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ) wydana przez inny niż Polska kraj członkowski UE lub EFTA

Brak dokumentu potwierdzającego uprawnienia do œświadczeń opieki zdrowotnej zazwyczaj może być powodem odmowy udzielenia œwiadczenia albo przyczyną obciążenia pacjenta kosztami leczenia. Od tej reguły jest jednak bardzo ważny wyjątek: w stanie nagłym pomoc musi być udzielona, a dokument potwierdzający ubezpieczenie może zostać przedstawiony:

  • jeœśli pacjent przebywa w szpitalu, to nie póŸniej niż w 30 dni od dnia rozpoczęcia udzielania œświadczenia
  • w ciągu 7 dni od dnia zakończenia udzielania œwiadczenia opieki zdrowotnej

Niedostarczenie dokumentu w wyżej wymienionych terminach skutkuje obciążeniem pacjenta kosztami udzielonych œświadczeń opieki zdrowotnej.

 

ZMIANA MIEJSCA ZAMIESZKANIA, A PRZYNALEŻNOŒĆ DO ODDZIAŁU

Czasowa zmiana miejsca pobytu nie pociąga za sobą koniecznoœci zmiany oddziału NFZ. Jeœli jednak zmieniamy miejsce zamieszkania, powinniœmy niezwłocznie powiadomić o tym płatnika składki, który dokona niezbędnych formalnoœci zgłoszeniowych, jest to szczególnie istotne w przypadku zmiany oddziału wojewódzkiego NFZ.

Każdy zgłaszany jest do tego oddziału wojewódzkiego Funduszu, na terenie którego zamieszkuje.

Dla rolników lub ich domowników zgłoszeń do ubezpieczenia zdrowotnego dokonuje Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, a dla pozostałych osób zgłoszenia dokonują do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych płatnicy składki. ZUS i KRUS przekazują dane dotyczące zgłoszeń oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne do Narodowego Funduszu Zdrowia.

Płatnikami składek, którzy zobowiązani są zgłosić do NFZ osoby podlegające obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu oraz przekazać dane o członkach rodzin zgłoszonych do ubezpieczenia zdrowotnego są m.in.:

  • dla rolników i ich domowników - KRUS
  • dla pracowników - zakłady pracy
  • dla bezrobotnych - UP
  • dla emerytów i rencistów - ZUS lub KRUS
  • dla studentów/uczniów niepodlegających ubezpieczeniu z innego tytułu (w tym niepodlegających jako członkowie rodziny, np. z powodu ukończenia 26 lat) - szkoła lub uczelnia wyższa.

Ponadto do ubezpieczenia zdrowotnego samodzielnie zgłaszają się osoby prowadzące pozarolniczą działalnoœć gospodarczą (a także ubezpieczone dobrowolnie lub uprawnione do œświadczeń alimentacyjnych na podstawie ugody sądowej lub prawomocnego orzeczenia sądu niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu). Wszelkich zgłoszeń oraz niezbędnych aktualizacji osoby te dokonują w ZUS.

Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego ma obowiązek zgłosić do NFZ członków rodziny, którzy uzyskują po zgłoszeniu prawo do œświadczeń opieki zdrowotnej.

Co prawda prawo nie nakłada na nas obowiązku dokonania wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej, z wielu względów warto jednak być zapisanym do POZ na obszarze działania tego oddziału wojewódzkiego NFZ, gdzie mieszkamy. Niedopełnienie tej formalnoœci może bowiem powodować utrudnienia dostępu do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (poza miejscem zamieszkania udzieli on œświadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego tylko w przypadku nagłego zachorowania). Najwygodniej jest należeć do POZ położonego blisko miejsca zamieszkania.

Członkiem rodziny w œwietle przepisów ustawy o œwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych jest:

  • dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat (jeżeli kształci się dalej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawnoœci lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku)
  • małżonek
  • krewny wstępny pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

W praktyce ważne jest zatem, aby mieć pewnoœć, że płatnik składki dokonał stosownego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Studenci i uczniowie, którzy nie posiadają orzeczenia o niepełnosprawnoœci w znacznym stopniu lub innego traktowanego na równi, mogą być zgłoszeni przez rodziców, dziadków lub opiekunów prawnych do ubezpieczenia jako członkowie rodziny nie dłużej niż do ukończenia 26 roku życia. Po tym czasie, o ile nie są ubezpieczeni z żadnego innego tytułu, powinni powiadomić szkołę lub uczelnię, która zobowiązana będzie zgłosić ich do ubezpieczenia w NFZ.

Od stycznia 2009 r. bezrobotni zarejestrowani w Urzędzie Pracy podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, niezależnie od tego czy posiadają status członka rodziny. Nie mogą oni jedynie podlegać obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu.

Prawo do œświadczeń opieki zdrowotnej osoby ubezpieczonej (i zgłoszonych do ubezpieczenia członków jej rodziny) wygasa:

  • po upływie 30 dni od dnia wygaœnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego (np. w wyniku rozwiązania umowy o pracę, rozpoczęcia urlopu bezpłatnego, zaprzestania prowadzenia działalnoœci gospodarczej lub jej zawieszenia zgodnie z obowiązującymi przepisami, zaprzestania pobierania renty, wyrejestrowania z urzędu pracy) lub rozwiązania zawartej z Oddziałem NFZ umowy dobrowolnego ubezpieczenia
  • po upływie 90 dni od dnia ustania ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ w związku z zawieszeniem prawa do renty socjalnej (art. 72 ust. 2).

Szczególna jest sytuacja kończących naukę studentów i uczniów. Prawo do œświadczeń opieki zdrowotnej dla osób, które ukończyły szkołę œrednią lub wyższą wygasa po upływie 4 miesięcy od zakończenia nauki lub skreœlenia z listy uczniów lub studentów (art. 67).

Istnieją jednak wyjątki od opisanych powyżej reguł. Szczególne uprawnienia mają np. osoby, które po wygaœnięciu obowiązku ubezpieczenia

  • ubiegają się o przyznanie emerytury lub renty pomimo wygaœnięcia obowiązku ubezpieczenia
  • pobierają zasiłek chorobowy, rehabilitacyjny lub macierzyński. Osoby te oraz ich członkowie rodziny zachowują prawo do œświadczeń w okresie toczącego się postępowania o przyznanie renty lub emerytury oraz w okresie wypłacania im w/w świadczeń pieniężnych.

Podstawy prawne:

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o œwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych (tekst jednolity Dz. U z 2008 r. nr 164 poz. 1027).

Źródło: http://www.nfz.gov.pl